Hilfsmittel sind zum Beispiel Rollstühle, Prothesen oder Orthesen, Geh- oder Sitzhilfen. Sie sollen den Erfolg Ihrer Krankenbehandlung sichern, eine drohende Behinderung vorbeugen oder eine Behinderung ausgleichen. Wenn Ihre Krankenkasse Fragen hat, welches Hilfsmittel für Sie das passende ist, wendet sie sich an den MDK Nord. Die Gutachter im Fachbereich sind Ärzte, Orthopädiemeister und Orthopadietechniker mit langjährige medizinischer oder technischer Erfahrung. Sie begutachten anhand aller eingereichten Unterlagen, welches Hilfsmittel für Sie das angemessene ist. Wenn es notwendig ist, begutachten sie die Versicherten auch persönlich und laden Sie dafür in eine der MDK-Nord-Beratungs- und Begutachtungszentren ein. Üblich ist auch ein Besuch bei Ihnen zuhause, um zu prüfen, wie ein Hilfsmittel Sie bestmöglich im Alltag unterstützen kann.  

Die Informationen sind Empfehlungen für Ihre Krankenkasse, die über über Ihre Hilfsmittel-Versorgung entscheidet. 

Die Entscheidung über das Hilfsmittel trifft am Ende Ihre Krankenkasse.

Grundlage: § 33 Sozialgesetzbuch V, Hilfsmittel sind sächliche medizinische Mittel (Medizinprodukte), § 275 Abs. 3 SGB V

​Die Hilfsmittel-Gutachter des MDK Nord beraten die Versicherten, damit das Hilfsmittel richtig passt und funktioniert. Dabei achten die Gutachter zuerst auf die richtige Auswahl des  Hilfsmittels aus dem großen Angebot der Hersteller. Sie bekommen dann bei einer ersten Persönlichen Begutachtung mit einer Prothese, Orthese oder Sitzschale einen Informationsflyer und das Angebot, sich nach Abschluss der Versorgung zur Beurteilung der Qualität noch einmal vorzustellen. Dies sollte innerhalb der Gewährleistungszeit des Herstellers sein. In dieser Begutachtung überprüft der Gutachter Aufbau, Passform und Funktion des Hilfsmittels. Er berät bei Bedarf zu ergänzenden Therapien, zum Beispiel zur Gehschulung für Prothesenträger oder er informiert Eltern behinderter Kinder über ergänzende Leistungen.

Heilmittel sind Therapien, die persönlich geleistet werden. So schreibt es die Richtlinie vor. Die Krankenkassen beauftragen den MDK Nord, wenn geprüft werden muss, welches Heilmittel für Ihre Genesung genehmigt werden soll.

Unterschieden werden die einzelnen Maßnahmen

  • der Physikalischen Therapien wie Lymphdrainage, Krankengymnastik
  • der Podologischen Therapie
  • der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie
  • der Ergotherapie, sowohl als motorisch-funktionelle als auch als sensorisch-perzeptive Behandlung, als Hirnleistungstraining und psychisch-funktionelle Behandlung

Die Verordung von Heilmitteln ist mit den Heilmittel-Richtlinien und dem dazu gehörenden Heilmittel-Katalog genau geregelt. Demzufolge können Heilmittel auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung nur verordnet werden, wenn sie notwendig sind…

  • eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.
  • eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beheben.
  • einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken.
  • Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder zu mindern.

Im Heilmittel-Katalog ist festgelegt, welche Heilmittel in welchem Umfang und bei welcher Indikation von den Vertragsärzten verordnet werden können. Daran müssen sich die Ärzte halten. Die Heilmittel-Richtlinien sehen vor, dass Heilmittel bis zu einer bestimmten Gesamtmenge ohne Genehmigung der Krankenkasse verordnet werden können (Verordnung im Regelfall). Einige Verordnungen (Verordnungen außerhalb des Regelfalles) sind der Krankenkasse zur Genehmigung vorzulegen, sofern diese nicht ganz oder teilweise darauf verzichtet hat. Die Richtlinie bestimmt damit, dass nur ein kleiner Teil aller Heilmittelverordnungen dem MDK überhaupt zur Prüfung vorgelegt wird.

Die Krankenkasse kann den MDK mit der medizinischen Prüfung einer Heilmittelverordnung außerhalb des Regelfalls beauftragen. Der MDK Nord-Gutachter bewertet dabei,

• ob der Behandlungserfolg durch die verordneten Heilmittel zu erreichen ist
• ob die Verordnungsmenge (also die verordneten Heilmittel-Einheiten) adäquat ist
• ob für einen Behandlungserfolg andere Maßnahmen besser geeignet sind.

Auch zeigt er im Einzelfall eventuell zusätzlich erforderliche Maßnahmen wie medizinische Vorsorgeleistungen oder Leistungen zur medizinischen Rehabilitation auf. Bei behinderten und von Behinderung bedrohten Kindern nimmt er gegebenenfalls auch Stellung, ob Leistungen zur Früherkennung und Frühförderung beziehungsweise heilpädagogische Leistungen angeregt werden sollten.

Der MDK Nord begutachtet einen Fall, wenn aus der Sozialmedizinischen Fallberatung (SFB) der Krankenkasse hervorgeht, dass

• die vorgelegte Heilmittelverordnung außerhalb des Regelfalls sozialmedizinisch nicht nachvollziehbar ist und...

• ...die Anzahl und die Frequenz der eingesetzten Heilmittel geändert werden sollten oder ein anderes Heilmittel zu empfehlen ist. Und wenn es deshalb sinnvoll erscheint, dass der Vertragsarzt sein Therapiekonzept so ändert, wie es der Gutachter empfiehlt.

Ein Gutachten nach Aktenlage ist möglich, wenn genügend aussagefähige medizinische Informationen vorliegen. Dann kann der Gutachter Aspekte der medizinischen, psychologischen, sozialen und beruflichen Problematik sowie Begleitaspekte mit einbeziehen. Hierzu kann er den verordnenden Arzt, den Therapeuten und/oder den Versicherten auch telefonisch befragen.

Die Persönliche Begutachtung ist der Ausnahmefall bei der Begutachtung von Heilmittelverordnungen. Sie wird von den MDK Nord-Gutachtern nur gewählt, wenn sie eigene Befunde benötigen. Dies ist zum Beispiel bei komplexen Erkrankungen bei Kindern der Fall, bei denen gleichzeitig auch eine Versorgung mit Hilfsmitteln ansteht.

Ihr Arzt wie auch der MDK Nord-Gutachter müssen den festgestellten Therapiebedarf, die Therapiefähigkeit, die Therapieprognose und das Therapieziel berücksichtigen. Ein Therapiebedarf besteht, wenn beim Patienten als Folge einer Krankheit Funktionsstörungen/Schädigungen vorliegen, die gezielt mit Heilmitteln behandelt werden müssen. Dafür muss der Versicherte therapiefähig sein. Dies betrifft die körperliche, geistige und seelische Verfassung. Vor allem muss der Versicherte bei einer längerfristigen Behandlung außerhalb des Regelfalls ausreichend motiviert und belastbar sein.

Die Therapieprognose sollte ergeben, dass sich durch das Heilmittel in einem bestimmten Zeitraum die Funktionsstörungen verbessern kann. Das Therapieziel besteht darin, den ursprünglichen Gesundheitszustand zu erreichen oder die verbleibenden Reststörungen auf ein Minimum zu reduzieren.

Möglichst frühzeitig sollten alltagsrelevante Störungen therapiert werden, damit der Versicherte seinen oder einen Beruf wieder ausüben kann und dem Alltag wieder gewachsen ist. Deshalb sollte das Therapieziel realistisch sein und sich an den Alltagsanforderungen des Betroffenen orientieren.

Seine Feststellungen teilt der MDK Nord der Krankenkasse in Form einer sozialmedizinischen Empfehlung mit. Der Gutachter informiert die Krankenkasse auch, wenn ein anderer Sozialleistungsträger zuständig ist, beispielsweise bei Verordnung von Heilmitteln wegen eines Arbeitsunfalls, eines Kriegs- oder Versorgungsleidens oder einer Berufskrankheit. Die MDK Nord-Gutachter bearbeiten die an sie gerichteten Fragen der Krankenkassen unter Berücksichtigung der „Begutachtungsanleitung Heilmittel" der MDK-Gemeinschaft. Diese regelt die Zusammenarbeit mit den Krankenkassen und fördert eine einheitliche Begutachtung im Bundesgebiet.

Die Entscheidung trifft die Krankenkasse.